Name: Vorname: Straße: Postleitzahl: Ort: Stadtteil: Telefonnummer: Mobilnummer: Faxnummer: E-Mail: Geburtdatum: Familienstand: Beruf:
Wie und wann sind Sie auf nestwärme Österreich aufmerksam geworden?:
Ich bin alleinerziehend
Mein / unser Kind ist ein:
schwer krankes Kindchronisch krankes Kindbehindertes Kind
Name des Kindes: Geburtsdatum des Kindes:
Haben sie noch weitere Kinder? Wenn ja, nennen Sie uns bitte die Namen und Geburtsdaten:
Bitte schildern Sie uns die Krankheit bzw. Behinderung Ihres Kindes:
Gibt es eine Diagnose?
Hat Ihr Kind einen Pflegegrad? Wenn ja, welchen? Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5
Haben Sie Anspruch auf niedrigschwellige Betreuungsleistungen nach SGB XI, 45a? JaNein
Wenn ja, nutzen Sie diese Entlastungsmöglichkeit und durch wen?
Wie sieht der Betreuungs- und Pflegeumfang Ihres Kindes täglich aus?
Was für Auswirkungen hat das auf Ihren Alltag?
Bitte vermerken Sie, welche Formen der Unterstützung durch nestwärme Österreich Sie sich aktuell wünschen:
1. Allgemeine Beratung / Fachberatung (bundesweit über unsere Hotline)
2. ehrenamtliche Unterstützung durch einen:
FamilienPaten – langfristig, nachhaltigTalentSchenker - unterstützt durch seine Talente Sie als Familie punktuell, z.B. bei Gartenarbeiten, handwerklichen Tätigkeiten, Musikunterricht o.ä.KompetenzSchenker - unterstützt Sie als Familie punktuell durch seine Kompetenz, z.B. bei Steuerfragen oder juristischen Themen
3. Ambulante Kinderkrankenpflege (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
4. Ambulante Brückenpflege (vor Ort in Trier bundesweit nutzbar)
5. Ambulanter Kinderhospizdienst (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
Ich bin an weiteren Informationen über nestwärme Österreich interessiert. JaNein
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